Een osteopaat heeft niet altijd een MRI nodig om lagerugpijn te behandelen

Bastiaan Keuning
23 mei 2018

Een opiniestuk, ondersteund door onderzoek!

 

MRI-bevindingen zullen je behandelstrategie niet veranderen

Er is zeer weinig verband tussen pijn en bevindingen op een MRI of andere beeldvorming. Grote aantallen pijnvrije individuen hebben uitstulpingen van hun tussenwervelschijven of  degeneratieve veranderingen van hun wervelkolom wat aantoonbaar is op MRI-beelden.1,3,4 Als er geen rode vlaggen zijn, maar je vermoedt een bobbel of enige vorm van verandering aan de wervelkolom of artrose, dan kan een MRI deze vermoedens bevestigen (of niet), maar het zal je behandelstrategie niet wijzigen.

Als er radiculaire tekens en symptomen zijn (gevoelsveranderingen in een huidgebied, spierzwakte, verlies van reflexen) zonder progressieve verslechtering, dan vertelt een MRI je waar de uitpuiling van de tussenwervelschijf zich bevindt, of hoe groot deze is, maar ook dat zou niets moeten veranderen aan de behandelstrategie!

De ‘best practice management’ van lagerugpijn is in de meeste gevallen conservatief. De behandeling van acute lagerugpijnen met radiculaire tekenen en symptomen zou in het kort en op juiste volgorde moeten bestaan uit: 5,6,7,8

  • Advies om actief te blijven (geen bedrust).
  • Geschikte, zacht mobiliserende oefeningen wat past bij het niveau van de patiënt. Er is weinig bewijs voor de werkzaamheid in deze gevallen, maar het is onwaarschijnlijk dat ze schade aanrichten. Dit kan te maken hebben met de individuele voorkeur van de patiënt en de toegankelijkheid van geschikte fitnessapparatuur.
  • Medicatie waaronder paracetamol en NSAID’s (Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs=ontstekingsremmende medicijnen) zoals Ibuprofen en Diclofenac. Recent bewijs suggereert dat paracetamol van minimaal nut kan zijn, maar het combineren met NSAID’s nuttig kan zijn.9
  • Overweeg het gebruik van een morfinomimeticum ofwel een zwak opioïde (een pijnstiller in het geval dat paracetamol en/of NSAID’s niet helpen of gecontra-indiceerd zijn, zoals Tramadol of Codeïne). Verminder het gebruik ervan als de pijn vermindert en de functie verbetert.
  • Alles wat hierna volgt, zijn bijvoorbeeld steroïdeninjecties 10 en uiteindelijk een operatie 11, dingen waar de osteopaat niet meer mee te maken krijgt en dat liever voor de cliënt wil besparen. Langer dan onnodig ineffectief behandelen is zinloos en zal resulteren in een doorverwijzing.

Rode vlaggen ZULLEN uw managementstrategie veranderen. Onder rode vlaggen wordt verstaan: symptomen van ernstige aard zoals algemene malaise, ongewild gewichtsverlies, koorts, nachtzweten, neurologische symptomen (krachtverlies, uitvalsverschijnselen), tekenen van een ontstekingproces et cetera. Het niet-pluis-gevoel presenteert zich weldra. Als er rode vlaggen zijn of als er na 2-4 weken conservatief behandelen geen verbetering optreedt, of als er een voortdurende verslechtering van de symptomen is, is een verwijzing naar de juiste medische professional vereist. De medicus zal beslissen of een MRI een geschikte manier is om de juiste beslissingen te nemen die moeten worden genomen en of meer invasieve behandelingen gerechtvaardigd kunnen zijn.

MRI-bevindingen kunnen mensen negatief beïnvloeden

Hoe kunnen medische beeldvormende en radiotherapeutische technieken iemand met lagerugpijn negatief beïnvloeden?

Eén woord – ANGST!12 Denk aan afbeeldingen van jam donuts met felrode gelei exploderend aan de zijkant, het dreigen met het uitvoeren van een operatie, afbrokkelende, krokante stekels aan de zijwanden van de wervel (osteofyten sjiek gezegd), horrorverhalen over ooms, vrienden of neven die in de rolstoel terechtkwamen of door een operatie werden beschadigd, of juist geen operatie kregen.

Het lijkt net een uitpuilende tussenwervelschijf Vind je niet?

De medische en manuele therapiecultuur, en vervolgens de maatschappij als geheel, heeft alarmerende dingen te zeggen over bobbels, vergrotingen, uitpuilingen, familie-erfelijkheid, bochten en artrose. Maar die alarmerende waarschuwingen over ontsporingen en dysfuncties die leiden tot het kreupel bewegen zijn niet van toepassing op het merendeel van de patiënten met lagerugpijn! Toch zijn de mythen doordringend en hebben ze veel blijvend effect. Hoe meer angst, hoe slechter de uitkomst…

MRI-bevindingen zijn geldverspilling

Niet alleen leggen medische beeldvormende en radiotherapeutische technieken een enorme financiële last op individuen en het gezondheids- en verzekeringswezen, er is ook voldoende bewijs om aan te tonen dat medische invasieve ingrepen de kosten opdrijven in perioden van lagerugpijn, ongeacht de aanwezigheid van radiculopathie (aandoening met een beknelde zenuw in de wervelkolom). Een onderzoek toonde aan dat wanneer men vroegtijdig een MRI uitvoert, deze gemiddeld ongeveer €11.000 kost aan navolgende zorgkosten, vergeleken met het niet uitvoeren van de MRI.13 Stel je eens voor wat er nog meer met dat geld kan worden gedaan…!

Als MRI-beelden twijfelachtige bruikbare informatie opleveren die niet van invloed zijn op het behandelplan of de behandeluitkomst, dan hebben we weinig of geen reden om naar deze beelden te zoeken, of om onze patiënt opdracht te geven deze op te sporen. 3,12,13

MRI-bevindingen zijn geen noodzaak

Als je je patiënten al geruststelt dat hun lagerugpijn waarschijnlijk beter zal worden, of hem/haar ervan verzekert dat een MRI niet nodig is, dan is de hulp van de osteopaat nodig. We kunnen collega’s -die nog steeds het idee hebben dát wat ze zien op MRI-beelden (of andere beelden) hun behandeling zal bepalen- aanmoedigen zich in te laten met het huidige wetenschappelijke inzicht in MRI-beeldvorming, symptoompresentatie, pijnwetenschap en resultaatbeheer.

Voortdurend bediscussiëren of de ‘slijtage’ van L5 of SI pijn veroorzaakt, zijn echt niet nuttig, zowel voor de patiënt als de behandelaar. Dat past gewoon niet bij wetenschap…

 

Literatuur

  1. Brinjikji, W.,  Leutmer, P., Comstock B., et al (2015).  Systematic literature review of imaging features of spinal degeneration in asymptomatic populations. AJNR Am J Neuroradiol. 2015 Apr;36(4):811-6. doi: 10.3174/ajnr.A4173. Epub 2014 Nov 27.
  2. Chou, R., Qaseem, A., Snow, V., et al.(2007).   Diagnosis and treatment of low back pain: a joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society. Ann Intern Med. 2007 Oct 2;147(7):478-91.
  3. Suri, P., Boyko, E., Goldberg, J., Forsberg, C., &  Jarvik, J. (2014).   Longitudinal associations between incident lumbar spine MRI findings and chronic low back pain or radicular symptoms: retrospective analysis of data from the longitudinal assessment of imaging and disability of the back (LAIDBACK). BMC Musculoskelet Disord. 2014 May 13;15:152. doi: 10.1186/1471-2474-15-152.
  4. Jensen,  M.,  Brant-Zawadski, M.,  Obuchowski, N., Modic, M., Malkasian, D.,& Ross, J. (1994) Magnetic resonance imaging of the lumbar spine in people without back pain.  N Engl J Med 1994; 331:69-73.
  5. Australian Acute Musculoskeletal Pain Guidelines Group. (2003). Evidence based management of acute musculoskeletal pain.
    Accessed at: http://www.nhmrc.gov.au/_files_nhmrc/publications/attachments/cp94.pdf.
  6. Kreiner, D., Hwang,S., Easa, J., Resnick, D., Baisden, J., et al. (2014). An evidence based clinical guideline for the diagnosis and treatment of lumbar disc herniation with radiculopathy. Spine J. 2014 Jan;14(1):180-91. doi: 10.1016/j.spinee.2013.08.003. Epub 2013 Nov 14.
  7. Koes, BW., van Tulder, M., Chung-Wei, C., Luciana, M., McAuley, J., & Maher, C. (2010). An updated overview of clinical guidelines for the management of non-specific low back pain in primary care. Eur Spine J. 2010 Dec; 19(12): 2075–2094.
  8. Nice Guideline (Draft): Low back pain and sciatica: management of low back pain and sciatica. Assessment and non invasive
    treatments. Feb 2016. https://www.nice.org.uk/guidance/GID-CGWAVE0681/documents/draft-guideline.
  9. Williams, C., Maher, C., Latimer, J., McLachlan, A., Hancock, M., Day, R., & Lin, C. (2014). Efficacy of paracetamol for acute low back pain: a double blind, randomized controlled trial. Lancet. 2014 Nov 1;384(9954):1586-96. doi: 10.1016/S0140-6736(14)60805-9. Epub 2014 Jul 23.
  10. Cohen, S., Hanling, S., Bicket, M., White, R., Veizi, E….et al. (2016). Epidural steroid injections compared with gabapentin for lumbosacral radicular pain: multicenter randomized double blind comparative efficacy study. BMJ 2015;350:h1748.
  11. Anichini, G., Landi, A., Caporlingua, F., Beer-Furlan, A., Brogna, C., Delfini, R., Passacantilli, E. (2015) Lumbar endoscopic microdiscectomy: Where are we now? An updated literature review focused on clinical outcome, complications and rate of recurrence. BioMed Research International Volume 2015, Article ID 417801, 14 pages.
  12. Rainville, J., Smeets, R., Bendix, T., Tveito, T., Poiraudeau, S., & Indahl, A. (2011). Fear-avoidance beliefs and pain avoidance in low back pain–translating research into clinical practice. Spine J. 2011 Sep;11(9):895-903. doi: 10.1016/j.spinee.2011.08.006. Epub 2011 Sep 9.
  13. Webster, B., Bauer, A., YoonSun Choi, M., Cifuentes, M., & Pransky, G. (2013).  Iatrogenic Consequences of Early Magnetic Resonance Imaging in Acute, Work-Related, Disabling Low Back Pain. Spine (Phila Pa 1976). 2013 Oct 15;38(22):1939-46. doi: 10.1097/BRS.0b013e3182a42eb6.

Bron: Monica Noy and Alison Sim